O Plano de Saúde negou seu tratamento de forma injusta?
PRAZO MÉDIO PARA A OBTENÇÃO DE UMA LIMINAR
EM CASO DE TRATAMENTO MÉDICO: 1 DIA
TRATAMENTO NEGADO: quando o Plano de Saúde diz que não vai custear seu tratamento ou cirurgia, mesmo que você já seja cliente há um bom tempo, pague em dia as mensalidades e esteja precisando com urgência.
Costumam ser negados de forma injusta pelo plano tratamentos como: bariátrica, quimioterapia, cirurgias em geral, tratamento para autismo, doenças pré-existentes, dentre outros.
TRATAMENTO DE URGÊNCIA - PERÍODO DE CARÊNCIA: É muito comum que planos de saúde neguem a cobertura ao usuário com a desculpa de que o contrato ainda está em período de carência. Contudo, caso o atendimento seja emergencial, o prazo máximo de carência permitido por lei é de 24 horas após a contratação do plano, ou seja, se você contratou o plano há mais de um dia, a cobertura não pode ser negada!
NEGATIVA QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS: quando o Plano de Saúde diz que não vai disponibilizar os medicamentos de alto custo que você precisa para seguir o tratamento indicado para a sua doença (independente do contrato assinado)
DOENÇA PRÉ-EXISTENTE: Uma das maiores justificativas usadas para a negativa de cobertura é que a doença já existia antes da contratação do plano. Contudo, se a operadora do plano de saúde não exigiu uma avaliação médica antes da aceitação do plano, essa justificativa não é válida.
FALTA DE REEMBOLSO DAS SUAS DESPESAS: quando você tem vários gastos extras por conta da falta de tratamento, mas o plano não te reembolsa e você fica no prejuízo.
“HOME CARE” NEGADO: quando há uma indicação médica para o home care (atendimento em domicílio) e o Plano de Saúde nega por dizer que não há cobertura para esta modalidade no plano contratado. É direito seu recorrer e ser atendido em casa.
EXCLUSÃO DE DEPENDENTES: quando o Plano de Saúde se recusa a atender um dependente seu, mesmo que o direito estivesse previsto em contrato.
Em muitos casos, a seguradora vai argumentar que não cobriu seu tratamento porque ele não constava no “Rol da Agência Nacional de Saúde”, onde são listados os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos por qualquer Plano.
Mas isso não é suficiente para negar a cobertura, pois o “Rol da ANS” é considerado exemplificativo, ou seja, há a obrigação do plano cobrir doenças e tratamentos que não constam nessa lista, caso haja indicação médica justificada para o tratamento.
Se você deseja saber como usar a lei a seu favor para garantir o tratamento médico de forma integral e rápida, então é necessário consultar um advogado especialista em Direito da Saúde de confiança para entrar com o pedido de uma liminar o mais rápido possível.
Apenas este profissional é capaz de te dar o direcionamento certo e te ajudar neste momento tão delicado.
Não permita que uma injustiça te obrigue a depender do SUS ou a pagar caro por serviços médicos que deveriam ser cobertos pelo seu Plano de Saúde.
Antonio Carlos Tessitore
Advogado atuante na defesa dos direitos dos consumidores há mais de 10 anos.
Pós graduado pela Fundação Getúlio Vargas/FGV
Mais de 1000 processos ativos no JUSBRASIL
Advogado 5 ESTRELAS nas avaliações do Google
São Paulo - SP
1) Consultar um advogado especialista e de confiança, que vai fazer uma análise prévia do seu caso e estudar a melhor forma de garantir que o seu tratamento seja realizado no menor tempo possível;
2) Após analisar o seu caso, o advogado deve reunir a documentação necessária, elaborar uma petição inicial e, se preciso, te orientar a como proceder para obter toda a documentação necessária para embasar o pedido, podendo avaliar, inclusive, a solicitação de uma perícia médica durante o curso do processo.
3) Feito isso, seu advogado(a) vai trabalhar junto ao juiz para acelerar o seu processo, defender seus interesses e buscar o melhor resultado possível usando a lei a seu favor.
Então você já pode dar início ao seu processo para reunir as documentações necessárias e garantir a cobertura do seu tratamento COM URGÊNCIA!
Se você deseja tirar dúvidas sobre este conteúdo, toque no link abaixo para falar com uma advogada especialista.
Súmula 90 do TJ/SP - Home Care:
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 93 do TJ/SP – Fornecimento de Stent em cirurgia cardíaca:
A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 95 – Tratamento para Câncer:
Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96 do TJ/SP – Exames:
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97 do TJ/SP – Cirurgia plástica reparadora pós bariátrica:
Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Súmula 102 do TJ/SP – Autismo, Tratamento para Câncer e diversas outras doenças:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 103 do TJ/SP– Negativa de tratamento de urgência:
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula 105 do TJ/SP– Doenças pré-existentes:
Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Somente um advogado especializado poderá ajudar você na busca pelos seus direitos.
No entanto, trabalhamos com um número limitado de demandas por mês, pois sempre nos dedicamos ao máximo pelas causas de cada um dos nossos clientes.
Por isso, se você quiser tirar dúvidas com um de nossos especialistas ou ao menos entender melhor como funciona o nosso processo de defesa dos seus direitos , você tem 2 opções:
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